מהי טרשת נפוצה?

תפוצת מחלת טרשת נפוצה בעולם

כ -1.2 מיליון איש ברחבי העולם לוקים בטרשת נפוצה. דפוסי התפוצה העולמיים מרמזים על כך, שגם גורמים תורשתיים וגם גורמים סביבתיים עלולים להשפיע על הופעת המחלה. לדוגמא:

• טרשת נפוצה שכיחה במיוחד בצפון אירופה, צפון אמריקה, דרום-מזרח אוסטרליה וניו-זילנד, ופחות שכיחה באזורים טרופיים וסוב-טרופיים.
• טרשת נפוצה שכיחה יותר בקרב נשים מאשר גברים, ובאופן טיפוסי מתפתחת בין גיל 20 ל- 40 שנה.

גזע

טרשת נפוצה שכיחה יותר בקרב בני הגזע הלבן. הסיכון לפתח המחלה נקבע בשלבים המוקדמים של החיים. עם זאת, מי שנולד באזור בעל סיכון נמוך, למשל אסיה ועובר לפני גיל 15 לאזור בעל סיכון גבוה, כמו צפון אירופה, עלול להיות בסיכון גבוה יותר לפתח את המחלה [1,2].

גיל וטרשת נפוצה

טרשת נפוצה עלולה להתפתח בכל גיל. הגיל הממוצע לאבחון של המחלה הוא 31-33 שנה. פחות מארבעה אחוזים מהחולים מפתחים את המחלה בילדות. כך שלעיתים רחוקות טרשת נפוצה מאובחנת אצל ילדים או זקנים.
בילדות, טרשת נפוצה בצורת הההתקפית-ההפוגתית (RRMS – Relapsing Remitting Multiple Sclerosis) הינה הסוג הנפוץ ביותר, כאשר תסמינים תחושתיים הינם השכיחים והמחלה תוקפת יותר בנות  [3].

מין וטרשת נפוצה

לנשים סיכוי גבוה פי שניים לחלות בטרשת נפוצה מאשר לגברים, למעט טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית
(PPMS – Primary Progressive Multiple Sclerosis)
שכיחות שווה בין גברים לנשים [4].
בגברים, טרשת נפוצה נוטה להיות חמורה יותר ולעיתים קרובות הפרוגנוזה (מהלך המחלה) טובה פחות [5].

שכיחות טרשת נפוצה

שכיחות המחלה אינה אחידה ברחבי העולם ומתאפיינת מבחינה גיאוגרפית בשלושה אזורי תדירות: [6]

• שכיחות גבוהה (מעל 30 לכל 100,000) – אזורים נרחבים באירופה וכן ברוסיה, קנדה, צפון ארה"ב, דרום-מזרח אוסטרליה וניו-זילנד.
• שכיחות בינונית (5-30 לכל 100,000) – דרום ארה"ב, מרבית אוסטרליה, דרום אפריקה, דרום אגן הים התיכון, סיביר, אוקראינה וחלקים מאמריקה הלטינית.
• שכיחות נמוכה (פחות מ-5 לכל 100,000) – אזורים נרחבים באסיה, אפריקה וחלקה הצפוני של דרום אמריקה.

הסיכון לפתח טרשת נפוצה משתנה במקרים של הגירה מארץ בעלת שכיחות נמוכה לארץ בה השכיחות גבוהה ולהיפך [7]. לכן גורמים סביבתיים נחשבים כבעלי השפעה משמעותית על התפרצות המחלה.

נמצא קשר לשכיחות גבוהה של טרשת נפוצה בארצות הרחוקות ביותר מקו המשווה. לדוגמא : [3] בסקוטלנד יש שכיחות גבוהה יותר שלטרשת נפוצה מאשר באנגליה ובוויילס, אולי כיוון שהיא ממוקמת צפונית יותר. בנוסף, מכיוון שבאזורים מסוימים בסקוטלנד ישנה שכיחות טרשת נפוצה מהגבוהות בעולם, יתכן שנטייה מוקדמת גנטית לטרשת נפוצה באזורים מסוימים אלו משחקת תפקיד חשוב [8]. צפו במפה המפרטת את השכיחות העולמית של טרשת נפוצה .

חזרה לראש הדף

הגורמים למחלת טרשת נפוצה

ההנחה הרווחת כיום הינה שהפגיעה במערכת העצבים המרכזית בטרשת נפוצה נגרמת במנגנון אוטו-אימוני, קרי, באופן שהמערכת החיסונית תוקפת בטעות רקמות עצמוניות. הפגיעה בטרשת נפוצה הינה למעטפות המיאלין המבודד את סיבי העצבים.
גורמים נוספים התורמים להופעת המחלה הינם משתנים גנטיים, ויראליים וסביבתיים.

האם יש ביסוס מדעי לתורשה בטרשת נפוצה?

טרשת נפוצה אינה מחלה תורשתית, במובן שההורים "מעבירים" את המחלה לילדיהם. עם זאת, יתכן וקיימת השפעה תורשתית בסיכון לפתח טרשת נפוצה [1]. גם במקרים בהם נגועים במחלה בני אותה המשפחה, יש לזכור שלרוב הם חולקים סביבה ואורח חיים דומה, ועל-כן יתכן שהארעות המחלה באותה המשפחה מקורה במשתנים סביבתיים ולא תורשתיים.

• 4.4% לאחות
• לאח 3.2%
• להורה 2.1%
• לילד 1.8% (במידה ולשני ההורים יש טרשת נפוצה, הסיכון גדל לכ – 20%)

טרשת נפוצה ומחקר אודות תאומים

אחד האמצעים לבדוק השפעה תורשתית, הינו מחקר על תאומים. אילו גנים היו האחראים היחידים להתפתחות המחלה, הרי שאח תאום לחולה טרשת נפוצה היה בסיכון 100% לפתח המחלה. המצב אינו כזה.
מחקר שבוצע בקנדה גילה שהסיכון בקרב תאומים מונו-זיגוטיים הוא כ-30% [3]. בתאומים דו-זיגוטיים (לא זהים) הסיכון להימצאות המחלה אצל התאום השני דומה לזה המצוי בקרב אחים שאינם תאומים.

לאחרונה השיג חוקר במרכז הגנטי של סרונו (SGI-Serono Genetics Institute) פריצת דרך משמעותית בזיהוי הגנים המעורבים בטרשת נפוצה, כאשר זיהה 80 גנים המעורבים בתהליך הדלקתי ובמסלול הניוון העצבי של המחלה.

ידע גנטי אודות מחלת הטרשת הנפוצה יכול להוות בסיס ליצירת תרופות בטוחות ויעילות יותר, ולאפשר לרופאים לתת טיפול המותאם באופן אינדיבידואלי למאפייני המחלה של כל חולה.

סימוכין:

1. Ebers and Sadovnick, 1994; The role of genetic factors in Multiple Sclerosis susceptibility. J Neuroimmunol 1994; 54: 1―17., Robertson et al., 1996, Age-adjusted recurrence risks for relatives of patients with Multiple Sclerosis . Brain 1996; 119: 449―55.

2. Robertson et al., 1996, Age-adjusted recurrence risks for relatives of patients with Multiple Sclerosis . Brain 1996; 119: 449―55.

3. Sadovnick et al. 1993, The geographic distribution of Multiple Sclerosis : a review. Neuroepidemiology 1993; 12: 1–5.

הסביבה כגורם משפיע

לגורמים סביבתיים השפעה מכרעת על התפתחות טרשת נפוצה .למחלה שכיחות על פי פיזור גיאוגרפי, כאשר היא שכיחה יותר בקרב אוכלוסיות מארצות הממוקמות רחוק יותר מקו-המשווה. בקנדה וארצות צפון אירופה (ובמיוחד סקנדינביה וסקוטלנד) קיימת שכיחות גבוהה של טרשת נפוצה, אשר יתכן ומשקפת פגיעות ספציפית בקרב אוכלוסיות אלו.

ההנחה הרווחת כיום הינה, שטרשת נפוצה מתפתחת כתוצאה משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. אדם שנולד עם נטייה גנטית ובנוסף נחשף לגורם סביבתי לא ידוע, נמצא בסיכון לפתח המחלה.

גורמים ויראליים וזיהומיים

אחת ההנחות הינה של נגיפים השפעה על הופעת המחלה ומהלכה. הדבר מבוסס על הקשר בין זיהומים וויראלים והתפתחות התקפי מחלה, מודלים של המחלה בבעלי חיים והיכולת של נגיפים לתקוף את מערכת העצבים ולגרום לנזק למעטפות המיאלין. יחד עם זאת, לא זוהה עד היום נגיף המסוגל לחולל טרשת נפוצה , אולם במספר מקרים, זיהומי מוח וחוט שדרה על ידי נגיפים, יכול לחקות את תסימני המחלה.

טרשת נפוצה אינה מחלה מדבקת, ואינה מועברת מאדם הלוקה במחלה לאדם בריא

חזרה לראש הדף

תפקוד מערכת העצבים בטרשת נפוצה

טרשת נפוצה תוקפת את מערכת העצבים המרכזית, קרי המוח וחוט השידרה. היא מורכבת מתאי עצב (נוירונים) ותאי גליה(Glial Cells)  שהם סוגים שונים של תאי תמיכה, המבטיחים את התפקוד התקין של תאי העצב ואת התקשורת ביניהם. תא עצב טיפוסי מורכב מגוף התא הנושא דנטריטים (Dentrite) ומשלוחה ארוכה הנקראת אקסון (Axon).

הדנטריטים הינם סיבים קצרים המתחברים לתאי עצב סמוכים, בעוד שהאקסונים מחברים את תא העצב לחלקים מרוחקים יותר של מערכת העצבים. התקשורת מבוססת על העברת אותות לאורך האקסונים ולצורך כך, עליהם להיות מצופים בחומר מבודד שומני הנקרא מיאלין (ראה תמונה להלן):

המיאלין עוטף את האקסון במקטעים אשר אינם רציפים ובינהם
קיימים מרווחים הנקראים צמתי רנווייה (Ranvier's Nodes). מעטפת המיאלין השומנית מאפשרת לאותות החשמליים לנתר מצומת אחד למשנהו, באופן המכונה "הולכה בקפיצות", אשר הינו חיוני להולכה עצבית תקינה. תכולת השומן הגבוהה מעניקה למיאלין את הופעתו הלבנבנה (ראו תמונה להלן).

נוכחותו או היעדרו של מיאלין, מחלק את המוח לשני אזורים: החומר האפור החיצוני המכיל בעיקר תאי עצב עם דנטריטים מחוברים בינם לבין עצמם, והחומר הלבן הפנימי המורכב בעיקר מאקסונים מצופי מיאלין.

דה-מיאליניזציה בטרשת נפוצה

תהליכים דלקתיים פוגעים או הורסים כליל את מעטפת המיאלין שמצפה את תאי העצב. אובדן זה של מעטפת המיאלין מכונה: דה-מיאליניזציה.

אזורי הרס המיאלין נקראים 'לזיות', 'נגעים' או 'פלקים'. הלזיות משפיעות בעיקר על החומר הלבן ולכן טרשת נפוצה מסווגת כ"מחלה של החומר הלבן". אקסונים, שחסר בהם מיאלין אינם יכולים להוליך אותות חשמליים כראוי, מה שגורם לתסמינים הנוירולוגיים האופייניים להתקף טרשת נפוצה או להתדרדרות במחלה.

מכיוון שאזורי הדה-מיאליניזציה במערכת העצבים המרכזית אינם צפויים, אופי הפגיעות הנוירולוגיות משתנה ממקרה למקרה.
בעקבות הפגיעה במיאלין, עלולה להיווצר פגיעה משנית באקסון או החלמה מלאה עם חזרת האקסון ומעטפותיו לתפקודם המלא, כפי שמומחש עלידי האופי הארעי של התקף טרשת נפוצה .

עם זאת, במקרים של דה-מיאליניזציה קשה ומתמשכת, תיתכן השמדה של תאי עצב לפני ששכבת המיאלין המגנה תתאושש. התרשים להלן ממחיש את היווצרותם והתפתחותם של הלזיות.

חזרה לראש הדף

תסמיני טרשת נפוצה

תסמיני הטרשת הנפוצה יכולים להיות מאוד מגוונים ונקבעים גם על פי מיקום הפגיעה במערכת העצבים המרכזית.

לדוגמא:

• נגע בעצב האופטי עלול להוביל לראיה לקויה.
• נגע בחוט השדרה עלול להוביל לחולשה ואובדן תחושה בידיים וברגליים.

התסמינים הראשונים בדרך כלל מופיעים במפתיע ונעלמים לאחר מספר ימים או שבועות

חזרה לראש הדף

כיצד מאבחנים טרשת נפוצה?

טרם טיפול, יש לוודא שהאבחנה נכונה ושנשללו מחלות אחרות היכולות לתת תמונה קלינית דומה לטרשת נפוצה .יש לזכור שלא קיימת היום בדיקת מעבדה היכולה לקבוע בוודאות את האבחנה ושמגוון התלונות והסימנים יכול להגרם על ידי מצבים חולניים שונים.

הערכת החולה כוללת: סקירה יסודית של ההיסטוריה הרפואית, בדיקה נוירולוגית מקיפה ובדיקות עזר. אבחון של טרשת נפוצה יכול להיעשות רק לאחר שאפשרויות אבחנתיות אחרות נשללו.

כיצד מאמתים טרשת נפוצה

לעיתים הסימן הראשון למחלה הוא לא יותר מאשר תחושה "מוזרה" חולפת בידיים או ברגליים, כזו שגם החולה וגם הרופא לא ייחסו לה חשיבות מיוחדת. כתוצאה מכך, חודשים רבים או אפילו שנים, עלולים לחלוף, לפני שניתן יהיה לאבחן את הטרשת הנפוצה בוודאות. האבחון מבוסס על קריטריונים קליניים ופרה-קליניים:

• קריטריונים קליניים המתקבלים על ידי ההיסטוריה של המחלה (אנמזה) והבדיקה.
• קריטריונים פרה-קליניים הם התוצאות של מגוון סקירות טכניות כגון הדמיית תהודה מגנטית, טומוגרפיה, בדיקת פוטנציאלים מעוררים ובחינת נוזל המוח.

אבחון מדויק של טרשת נפוצה מסתמך על פרמטרים קליניים ופרה-קליניים יחדיו. יתכן וגם לאחר מכן יש צורך לוודא שנשללו אפשרויות אבחנתיות נוספות. אבחון של טרשת נפוצה יכול לגרום לצער רב ולעורר תגובה רגשית חזקה וזהו דבר טבעי לחלוטין. תחושות של הלם, פחד ועצב עמוק הינן תגובות נפוצות. מומלץ לשוחח עם רופא או אחות, המתמחים בטרשת נפוצה, ולבקש תמיכה בהתמודדות עם אבחון ודאי של טרשת נפוצה ולחפש הדרכה לגבי הדרך הטובה ביותר לטפל במחלה. כמו-כן, מומלץ לאסוף מידע וניסיון דרך ארגונים של חולי טרשת נפוצה ופורומים.

מהו התקף ?

הסימן האבחנתי של טרשת נפוצה הינו ה'התקף' שמוגדר כ: "התרחשות לא צפויה של תסמין חדש או חזרתו של תסמין ישן למשך תקופה של יותר מ-24 שעות ".

זמן הימשכו ומהלכו של התקף, הינו אחד מההיבטים המעטים של המחלה, אשר עיקבי וניתן לחיזוי. באופן טיפוסי, התקף יתפתח משך מספר ימים, יישאר קבוע למשך שלושה או ארבעה שבועות, ולאחר מכן ישתפר באיטיות במשך תקופה של כחודש.

מה קורה בבדיקה נוירולוגית

בבדיקה נוירולוגית נבחנת ונבדקת מצבה התפקודי והיעילות של מערכת העצבים.
בבדיקת העצבים המוחיים, חיוני לבחון את תנועות הפנים ואת יעילות הראייה (תנועת העין). ניתן להשתמש במנורה מיוחדת המכונה 'אופטלמוסקופ', לשם בחינה ללא כאב של קרקעית העין , בנקודה בה עצבי הראייה נכנסים אל העין.

רפלקסים נבדקים בעזרת פטיש גומי. רפלקס הינו תגובה לא רצונית שלמערכת העצבים לגירוי חיצוני. הקפצת הברך לדוגמא, הינה תגובה של השרירים הרפויים לטפיחה קצת מתחת לפיקת הברך. העדר רפלקסים, רפלקסים חלשים, מוגברים או התנהגויות רפלקס שונות בצידי הגוף השונים הינם גורמים משמעותיים באבחון טרשת נפוצה. רפלקסים של הבטן הם תגובות לגירוי עור הבטן. רופא יחפש תגובה א-נורמאלית, על ידי ליטוף בצידי כף הרגל. תגובה זו מכונה לעיתים רפלקס בבינסקי (Babinski's Reflex).

כוח שרירי ופעולה הדדית של השרירים נבדקים בקפידה בעת בחינת התיפקוד המוטורי. תחושה נבדקת על ידי בחינת תחושות מגע, כאב, טמפרטורה, רטט ומיקום. מערכת העצבים האוטונומית מבקרת את פעולות החיים היסודיות כמו נשימה או עיכול. רופאים יכולים לבחון את מערכת העצבים האוטונומית על ידי בדיקה יסודית של שלפוחית השתן, תפקודי מעיים, נשימה ומחזור הדם. כמו-כן, בעת בדיקה קלינית לאבחון טרשת נפוצה נהוג לבצע הערכה פסיכולוגית של מודעות, התמצאות, ריכוז, תשומת לב ומצב רוח כללי.

בדיקות דם

בדיקות דם שגרתיות, כמו בדיקות לבירור ספירת דם ותפקודי כליה וכבד, אינן מספקות עבור אבחון טרשת נפוצה .ערכים אלו הם לרוב במסגרת הטווח הרגיל אצל חולי טרשת נפוצה .עם זאת, בדיקות מיוחדות של הדם ושל המערכת החיסונית הן רלבנטיות.

בדיקות אלו משמשות להבחין בין טרשת נפוצה לבין מחלות אחרות, שיכולות לגרום לסימפטומים הדומים לאלו של טרשת נפוצה ,כמו מחלות זיהומיות או אי-סדרים במערכת החיסונית. בדיקה למציאת תאידם לבנים מסוג אנטיגנים לויקוציטיים אנושיים (HLA), המעידה על נטייה לפתח טרשת נפוצה יכולה לעיתים לתת תמיכה לאבחנה של טרשת נפוצה

בדיקות נוספות

בדיקת תנועות העין

'אלקטרוני סטאגמוגרפיה' או 'וידאואוקולוגרפיה' הינה סוג של מעקב חשמלי או באמצעות וידאו אחר תנועות קצביות של העין. אצל אנשים עם טרשת נפוצה , תנועות עין נורמאליות יכולות להיפגע כתוצאה מדה-מיאליניזציה בגזע המוח ובמוחון (המוח הקטן). תגובה עינית פתולוגית תת-קלינית אשר תזוהה בבדיקה זו, מאפשרת לרופא לזהות בעיה בתנועת גלגלי העיניים.

בדיקת רפלקס ה'מצמוץ'

בדיקת רפלקס המצמוץ מאפשרת לעקוב אחר התפקוד של תאי העצב בגזע המוח האחראים לרפלקס זה. הרפלקס מעורר באמצעות דחף חשמלי מעל הגבה, ונמדד על ידיאלקטרודות על עור העפעפיים. העדר תגובה, או עיכוב בתגובה, אופייניים לאנשים עם טרשת נפוצה

חזרה לראש הדף

טיפול בטרשת נפוצה

הצעד הראשון בהתמודדות עם הטרשת הנפוצה הוא ללמוד ככל שניתן על המחלה. הדבר יאפשר לכם להבין את השינויים המתרחשים במערכת העצבים במהלך המחלה, בטווח הקצר ולאורך השנים לדעת מה צפוי בעתיד, לקבל מידע על שיטות טיפול קיימות ועתידיות ולהתאים את אורח חייכם כך שתוכלו להמשיך ולחיות בצורהה מיטבית.

קיימת הסכמה שבעקבות זיהוי ואבחון המחלה יש להתחיל בטיפול בכדי להקטין נזק תיפקודי ולאפשר מהלך חיים תקין .

מטרות הטיפול בטרשת נפוצה הן :

• הקלה מיידית בסימפטומים החריפים של המחלה.
• הארכת משך הזמן בין התקף להתקף.
• שינוי במהלך המחלה על מנת להאט את התקדמותה.
• הפחתה בתדירות וחומרת ההתקפים.
• טיפול בסימפטומים נלווים.
• התאמת צורת ואורח החיים למגבלות התפקודיות.

חשיבות הטיפול המוקדם

אחת השאלות החשובות בגישה הטיפולית לטרשת נפוצה הינה המועד המיטבי לתחילת הטיפול. סוגייה זו מתחדדת כאשר מדובר בשלבים ראשוניים שלהמחלה בעת שהנזק הנוירולוגי הינו מינימאלי והחולה ורופאו סבורים שהמחלה הינה תחת שליטה.

הידע העכשווי תומך בצורך בטיפול מוקדם. אנו יודעים שהנזק לעצבים ולמוח מתרחש בשלב מאוד מוקדם של מהלך המחלה ולעיתים באופן תת קליני, קרי "שקט". התחלת טיפול בשלב מוקדם מיועדת למזער את הנזק לעצבים ולמוח ועל ידי כך לעכב את התקדמות המחלה.
לתרופות הניתנות בשלב מוקדם והמיועדות להשפיע על מהלך המחלה קוראים תרופות משנות מהלך המחלה והן בעלות יכולת להשפיע על מערכת החיסון ודרכה על מהלך המחלה במנגנונים המכונים אימונומודולטוריים.

התרופות מקבוצה זו :

• מסייעות להפחית את הסימפטומים החריפים של המחלה, או להשיג הפוגה.
• מאריכות את תקופות הזמן בין התקף להתקף.
• מאיטות את קצב התקדמות הטרשת הנפוצה, על ידי הפחתת תדירות וחומרת ההתקפים.

טיפול עם תרופות משנות מהלך מחלה, כדוגמת אינטרפרון בטא 1a, אשר נלקחות עם תחילת המחלה – מונע תהליכים דלקתיים שעלולים להוביל לדה-מיאלינזציה ולנזקים לאקסונים.

חזרה לראש הדף